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買取申込フォーム


★下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
印は必須入力項目ですので必ずご入力ください。

※弊社にてご入力内容を確認後、『買取申込書(メール本文)』を送信いたします。
『買取申込書(メール本文)』を印刷署名後、送付期限から1週間(消印有効)以内に送付して下さい。

※未成年者の方はお断りいたします。

申込日 (ex.2015/12/31)
お申込者氏名(名称) ※必須
お申込者氏名(名称)カナ ※必須
生年月日 ※必須 (ex.2015/12/31)
ご職業(勤務先もしくは学校名) ※必須
お申込者ご住所 郵便番号 ※必須 (ex.530-0001)
※必須
TEL/携帯電話(半角) ※必須
■TEL/携帯電話(半角)上記以外
■FAX番号
Email(半角) ※必須
【携帯メールアドレスをご登録された方/プリンターをお持ちでない方】
弊社より後日、上記ご入力頂くメールアドレスへ送信する『買取申込書』の印刷ができない方は、コンビニの「ネットプリントサービス」にて印刷していただく必要がございます。
お受け取りご希望のコンビニを下記よりお選びください。
■コンビニ ローソン/ミニストップ セブンイレブン 印刷できる環境に有るため、特に必要なし!
同封する身分証明書 ※必須

★【パターン2】をご選択の方のみ、お振込先口座についてご入力ください。
※お手持ちのお振込先口座情報をご確認の上、ご入力ください。お申込者ご本人様名義の口座に限ります。

【パターン2】をご選択の方は、「身分証明書、下記のいずれか1点」を選ばれる方です。
   住民票の写しの原本(※コピー不可、発行日より3ヶ月以内のもの)
   印鑑登録証明書の原本(※コピー不可、発行日より3ヶ月以内のもの)

■金融機関名
■支店名カナ(※ゆうちょは記号)
■当座・普通
■口座番号(※ゆうちょは番号)
■ご名義カナ

★買取内容についてご入力ください。

1:ANA/JAL ※必須
1:有効期限 ※必須
1:買取金額/1枚(円) 円 ※必須 ⇒買取金額のご確認はこちら
1:買取希望枚数 枚 ※必須
■2:ANA/JAL
■2:有効期限
■2:買取金額/1枚(円) 円 
■2:買取希望枚数

★上記、注意事項をご覧いただいた上でお申込みください。 同意


■備考 (ご質問等ございましたらご記入ください。)

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